Kontrazeption: Diagnose

Möglichkeiten der Kontrazeption

Methodische Übersicht

PEARL-Index

Berechnung der Zuverlässigkeit antikonzeptioneller Maßnahmen mittels Zahl der aufgetretenen Graviditäten pro 1.200 Anwendungszyklen bzw. pro 100 Anwendungsjahre.
In der folgenden Übersicht wird die Zuverlässigkeit jeweils in Klammern mit PI = x Grav. angegeben

Voraussetzungen für kontrazeptive Empfehlung

Zuverlässigkeit, Verträglichkeit, einfache Handhabung, Libido unbeeinträchtigt, Reversibilität, tragbare finanzielle Belastung

Zuverlässigkeitsgrad

• Zuverlässig (PI = 0,5 und kleiner)
• Relativ zuverlässig (PI = 2-3)
• Mittlere Zuverlässigkeit (PI = 5-10)
• Unzuverlässig (PI = über 15)

Antikonzeption ohne Anwendung von Medikamenten

• Coitus interruptus (keine genauen Angaben, aber sehr unzuverlässig, PI > 25)
• Periodische Enthaltsamkeit (Knaus-Ogino) (PI = 10-40 Graviditäten)
• Diaphragma + Spermizid (PI = 2-6 Graviditäten)

Antikonzeption mittels Basaltemperaturmessung

• Ausschließliche postovulatorische Kohabitationen (PI = 0,5-1 Graviditäten); maßgeblich: Zeit ab 2. Tag nach dem Temperaturanstieg
• Kohabitationen auch präovulatorisch (PI = ca. 5 Graviditäten); maßgeblich: bei 12 monatiger Messung festgestellter frühester Ovulationstermin minus 6 Tage

Antikonzeption durch mechanische Maßnahmen

• Barrieremethoden (PI = ca. 10 Grav.)
• Scheidendiaphragma nach Mesinga (PI = ca. 10 Grav.)
• Intrauterinpessare (IUP, IUD) (PI = 0,5-1 Grav.)

Hormonale Antikonzeption

• Einphasenmethode (PI = 0,1 Grav.)
• Zweiphasenmethode (PI = 0,1-0,2 Grav.) (normophasische Sequenzpräparate)
• Dreistufenmethode (PI = 0,1 Grav.)
• Minipille (PI = 0,8-1,5 Grav.)
• Depot-Gestagene (Depot-MPA) (PI = 0,3-1 Grav.)
• Postkoitale Gestagengabe
• Hormonhältiges IUP (Mirena ®)

(siehe auch Indikationen)

Antikonzeption durch intravaginale spermatizide Präparate

(PI = ca. 8-30 Grav.)

Antikonzeption durch operative Sterilisation

• Tubenligatur (Laparoskopie)
• Laparotomie bei zusätzlicher Operationsindikation, z.B. anlässlich einer Schnittentbindung)
• Uterusexstirpation bei zusätzlicher Indikation
• Ligatur der Vasa deferentia beim Mann

Indikationen für die Anwendung unterschiedlicher Kontrazeptiva

Hormonale Kontrazeption

Wirkung

Die Ovulationshemmer blockieren die hypophysäre Gonadotropinsekretion und damit die Ovulation sowie die Spermatozoenmigration; die Nidationsverhältnisse im Endometrium entsprechen nicht den physiologischen Gegebenheiten, die Zusammensetzung des Tubensekrets ist verändert und die Kapazitation der Spermatozoen wird verhindert. Je nach Dosierung und Dosisanteil an Östrogenen und Gestagenen sind die verschiedenen konzeptions- bzw. nidationshemmenden Wirkungen unterschiedlich ausgeprägt!

Ursachen für eine Einschränkung der Wirkung von Ovulationshemmern

• Medikamente: Antiepileptika (insbesondere Phenytoin), Barbiturate, Tranquilizer, Laxanzien, Rifampicin (wahrscheinlich Induktion metabolisierender Leberenzyme mit vorzeitigem Wirkungsverlust der Hormone)
• Resorptionsstörungen: Gastroenteritis, Diarrhoe, Erbrechen

Nebeneffekte von oralen Kontrazeptiva

• Erhöhtes Auftreten von: Hypertonus, Koronarangiopathie, Rosacea, Thromboembolien, Leberadenomen, Ulcus ventriculi, Vitiligo, Zervizitis, Zystitis, Budd-Chiari-Syndrom, Apoplexie, Cholelithiasis, Otosklerose, Gingivitis, Porphyrie, epileptischen Anfällen, Libidoverminderung, Dysmenorrhoe, Nervosität
• Senkung der Inzidenz von: Ovarialkarzinomen, Endometriumkarzinom, Endometriose, Adnexitis, benignen Ovarialtumoren, Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Prämenstruelles Syndrom, Hirsutismus, Akne

Monophasenpillen (Pincus-Pille)

Diese oralen Kontrazeptiva enthalten an jedem Tag dieselbe Östrogen- und Gestagendosis. Dadurch kommt es zu einer Suppression von FSH und LH.

Zweiphasenpillen

In der ersten Phase enthalten sie eine niedrige Gestagendosis, die dann in der 2. Phase (= 2. Zyklushälfte) bei gleich bleibender Östrogendosis erhöht ist. Die niedrige Gestagendosis dauert die ersten 11 Tage.

Zweiphasenpillen - Sequenzpräparate

Dem natürlichen Zyklus angepasste Abfolge von nur Östrogenen (7 Tage) und anschließend einer Östrogen-Gestagen-Kombination (15 Tage)
Modifizierte Zweiphasenmethode: Einnahme von Kombinationspräparaten mit niedriger Gestagendosierung in der 1. und mit erhöhter Gestagendosierung in der 2. Zyklushälfte

Minipille

Es wird nur ein Gestagenderivat in niedriger Dosierung verabreicht. Hauptsächlich Veränderung des Cervixschleimes, dadurch Verhinderung der Spermienaszension, Abschwächung des mittzyklischen LH-Gipfels

Indikationen

Postpartal, während der Laktation, Kontrazeption bei jungen Mädchen, Nebenwirkungen bei der Ein- bzw. Zweiphasenmethode, bei KI zu Äthinylöstradiol

• Vorteile: kaum Nebenwirkungen, kein Absetzen bei Immobilisation nötig, geringere Beeinflussung der zentralen Zyklusregulationen, keine Hemmung der Laktation
• Nachteile: schlechtere Zykluskontrolle (Zwischenblutungen, Metorrhagien), Neigung zu Ovarialzysten, niedrigere Kontrazeptionssicherheit (exakte, tägliche Einnahme zur gleichen Uhrzeit notwendig)

Verhütung mit Depot-Gestagenen

• Injektion von 150 mg Medroxyprogesteronacetat (MPA) in Abständen von 90Tagen (5. Zyklustag i.m.);
• 140 mg MPA s.c. in 90tägigen Abständen
• Depotgestagen in Stäbchenform zur subkutanen Implantation in den Oberarm. Verhütung durch verdickten Schleimpropf am Gebärmutterhals und Hemmung des Eisprungs. Wirksamkeit 3 Jahre; kann jederzeit entfernt werden. 

Indikationen von Depot-Gestagenen zur Verhütung

kein weiterer Kinderwunsch, mangelnde Compliance bei der täglichen Medikamenteneinnahme, postpartal,

• Kontraindikation für orale Kontrazeptiva (Alter, Bluthochdruck, Raucherin), Migräne in der Pillenpause
• Vorteile: keine Östrogen-Medikation
• Nachteile: Operativer Eingriff (Implanon), Gewichtszunahme, Ödemneigung, Schmierblutungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Akne. Rückkehr der Fruchtbarkeit oftmals verzögert, bei längere Anwendung Osteoporoserisiko. Bei vaginalen Blutungen unbekannter Ursache oder Lebererkrankungen ist von der Dreimonatsspritze abzuraten. Unmöglichkeit der kurzfristigen Unterbrechung der Hormoneinwirkung beim Auftreten von Nebenwirkungen.

Postkoitale Antikonzeption

Postkoitale Östrogen-Gestagen-Einnahme

Bis 48 Stunden postkoital 1 (2) Tablette(n) von Levonorgestrel (1,5 mg)

Cave: Medikation bei bestehender Gravidität vermeiden

Indikationen

Einmalige Kohabitation mit Notwendigkeit der Verhütung;Vergewaltigung, keine Dauermedikation

Postkoitale Einlage einer Intrauterinspirale

Während der Migration der Zygote zur Verhinderung der Nidation 

Abortiva

Antigestagene , die bis zum 49. Tag die Frucht abstoßen können. Nur im Krankenhaus zugelassen.

Antikonzeption durch Intrauterinpessare

Indikationen

Unregelmäßige Menorrhoe, kein Kinderwunsch über längere Zeit, Nebenwirkungen bei hormonalen Kontrazeptiva, Vorbehalte gegen Pille, KI für Hormone (zB Mammakarzinom)

Wirkung

Vermehrte Tuben- und Uterusmotilität, Verhinderung der Implantation

• Vorteile: bei hormonellen Belastungen der Frau rasch reversible Methode
• Nebenwirkungen: Irreguläre Blutungen, Dysmenorrhoe, Unterleibsschmerzen, aszendierende Infektion, Extrauteringravidität
• Kontraindikationen: Kolpitis, Metritis, Endometritis, Adnexitis, ungeklärte Metrorrhagien, Genitalkarzinom, submuköse Myome, Uterusmissbildung, Beckenvenenthrombose, nicht sicher ausgeschlossene Gravidität

Cave:

• Bei Gravidität und Kinderwunsch: IUD belassen, sorgfältige, kurzfristige Kontrollen, bei Abortsymptomen ev.  IUD-Entfernung
• Relative Kontraindikation: jugendliches Alter, nicht abgeschlossener Kinderwunsch (Gefahr der bleibenden Sterilität durch aszendierende Infektion und Extrauteringravidität)
• Wechsel des IUD: bei kupferhaltigen Pessaren alle 2-5 Jahre je nach Vorschrift des Herstellers; bei gestagenhaltigen Pessaren alle 5 Jahre

Erstverordnung eines Kontrazeptivums

Erstverordnung eines Ovulationshemmers

Eine genaue Anamnese und eine gynäkologische Untersuchung sollten am Anfang einer Pillenerstverschreibung stehen.
Folgende Punkte sollten diskutiert werden:

• Thrombose in der Familie
• Lag bereits eine eigene Thrombose vor?
• Hypertonie
• Adipositas
• Lebererkrankungen
• Familiäre Mammakarzinome
• Rauchen

Bei Thrombosebelastung sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• APC-Resistance: Das fibrinolytische Gleichgewicht verlagert sich bei einem positiven Befund in Richtung Hyperkoagulabilität; Normbereich: aPC-Resistance: >2.35; Durchführung: 1 Röhrchen EDTA-Vollblut; bei Verdacht auf APC-Resistance wird eine Untersuchung der Mutation von Faktor Va Leiden empfohlen.
• Homocystin-Bestimmung
• Folsäure und Vit. B₁₂-Bestimmung

Ausschluss von Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

• Thromboembolie
• Apoplexie
• Hypertonie über 160/95
• Periphere Durchblutungsstörungen
• M. Raynaud
• zyklusabhängige Migräne
• Mammakarzinom
• Schwangerschaft
• ungeklärte Genitalblutungen
• hormonabhängige Tumore
• Leberinsuffizienz
• Dubin-Johnson-Syndrom
• Rotor-Syndrom
• cholestatischer Ikterus
• Schwangerschaftsikterus in der Anamnese
• Porphyrie
• Rauchen + Alter über 40

Relative Kontraindikationen

• Neigung zur Hyperpigmentierung
• Bewegungsarmut
• Bettruhe
• Thrombophlebitis
• Varikosis
• Koronar/-Arterio-/Zerebralsklerose
• Mikroangiopathie
• Herz-/kreislauferkrankungen
• Migräne
• Epilepsie
• Chorea
• Hyperlipoproteinämie
• Hypertriglyceridämie
• Hypercholesterinämie
• Adipositas
• Dyspnoe
• Rauchen,
• Hypophysenadenom

Notwendige Untersuchungen während der Pilleneinnahme

• Halbjährliche Kontrollen erforderlich
• Gynäkologische Palpation
• Spekulumuntersuchung
• Smearkontrolle (Pap-Abstrich)
• Mamma-Palpation
• Blutdruckmessung

Intrauterinspirale bei Jugendlichen

• Bei Pillenunverträglichkeit bzw. Kontraindikationen
• Gefahr der Keimaszension mit nachfolgender Salpingitis; Extrauteringravidität.

Deshalb strengste Indikationsstellung bei Jugendlichen erforderlich!

Kontrazeption - Fallbeispiele

Amenorrhoe post Pille

Nach Absetzen der Pill, treten bei Frauen, deren Zyklus vorher unregelmäßig war, eben jene Zyklusunregelmäßigkeiten wieder auf. Manchmal tritt sogar eine Amenorrhoe ein. Die mit der Pille zugeführten Steroide unterdrücken den hypothalamisch-hypophysären Regelkreis; nach Absetzen der Pille bleibt dieser oft weiter unterdrückt.

Dysmenorrhoe verbessert 

Die Pille hat - nebst der Fähigkeit der Empfängnisverhütung - auch die Eigenschaft, eine starke Regelblutung zu normalisieren und eine Dysmenorrhoe zu verbessern.

APC-Resistance

Wurde bei einer Frau mit Kontrazeptionswunsch eine APC-Resistance diagnostiziert oder liegt bereits eine Thrombose vor, so sollte man anstelle von oralen Kontrazeptiva andere Möglichkeiten der Kontrazeption vorschlagen.

Kontrazeptionswunsch einer 40-jährigen Raucherin

Bei Raucherinnen sollte aufgrund der relativen Kontraindikation zur Pille auf andere Möglichkeiten zurückgegriffen werden. Empfehlung einer intrauterinen Spirale, Kondom und Sterilisation (Frau oder Mann).

Empfängnisverhütung nach einer Thrombose

Da eine Empfängnisverhütung nach einer Thrombose ein sehr großes Risiko ist, sollte - nach Abschluss der Familienplanung - auch die Möglichkeit der Vasektomie seitens des Mannes diskutiert werden.

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